Приложение 1
к Правилам приема,
на обучение по образовательным программам
дошкольного образования МОУ «Новосельский центр»
утвержденных Приказом от 07.09.2023 №28/01-ОП

Заявление
о приеме на обучение по образовательным программам дошкольного образования
директору МОУ «Новосельский центр»
Васильевой Юлии Владимировне

Фамилия___________________________________
Имя______________________________________
Отчество__________________________________________
(ФИО (последнее – при наличии) родителя (законного
представителя)

_________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего
личность заявителя, №, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________
__________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
установление опеки, при наличии)
Номер телефона (при наличии):
_________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):
_________________________________________
Прошу принять
_____________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка (последнее – при наличии), дата рождения)

______________________________________________________________________________________________
(свидетельство о рождении ребенка (№, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи, реквизиты документа,
подтверждающего установление опеки (при наличии))

______________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка)

в группу ________общеразвивающей_______________________ направленности с ______________________
(направленность группы: общеразвивающая, компенсирующая,
комбинированная, оздоровительная)

(желаемая дата приема)

Необходимый режим пребывания ребенка:_________________________
(указывается режим пребывания)

Сведения о втором родителе:
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, №, серия, дата выдачи, кем выдан)

Номер телефона (при наличии): __________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________________
Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида: имеется/не имеется
(нужное подчеркнуть)
Сведения о выборе языка образования моего ребенка:
_____________________русский___________________________________________________________
(указать язык образования в соответствии с реализуемой образовательной программой, в порядке, установленном
законодательством об образовании и локальным нормативным актом образовательной организации)

Сведения о выборе родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка, иностранного (при наличии):
______________________русский______________________________________________________________
(указать язык обучения и воспитания в соответствии с реализуемой образовательной программой, в порядке, установленном
законодательством об образовании и локальным нормативным актом образовательной организации)

С Уставом организации, осуществляющей образовательную деятельность, со сведениями о дате
предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности
(лицензией на осуществление образовательной деятельности), с образовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников, используемыми методами обучения и воспитания, образовательными
технологиями ознакомлен (а)
Дата: __________________ Подпись (расшифровка подписи)_________________________
Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата: __________________ Подпись (расшифровка подписи)_________________________